Gesetzliche Pflegeversicherung

Die Pflegeversicherung stellt die Pflege von pflegebedürftigen Personen sicher. Die demographische Entwicklung stellt eine enorme Herausforderung für die Gesellschaft dar. Der Anteil der über 80-jährigen an der Gesamtbevölkerung stieg von 1% im Jahr 1950 auf 5% im Jahr 2008. Gleichzeitig erhöhte sich der Anteil der Bevölkerung zwischen 60-80 Jahren auf 21% im Jahr 2008 (Quelle: Statistisches Bundesamt Deutschland; Bevölkerung nach Altersgruppen). Mit Wirkung zum 01.01.1995 wurde daher die soziale Pflegeversicherung (SGB XI) als fünfte Säule der Sozialversicherung eingeführt. Mit Pflege-Weiterentwicklungsgesetz vom 28.05.2008 wurde erstmalig der Betreuungsbedarf von Menschen mit demenzbedingten Störungen oder geistigen Behinderungen angemessen berücksichtigt. Mit Wirkung zum 01.01.2017 erfolgte mit dem zweiten Pflegestärkungsgesetz die Umstellung von Pflegestufen auf Pflegegrade.

• Leistungen der Pflegekassen
• Zuständigkeit und Definition Pflegebedürftigkeit
• Man unterscheidet zwischen folgenden Pflegegraden
• Rechtsweg im Pflegeversicherungsrecht
• Rechtsschutz und Kosten
• Bekannte Probleme - Pflegeversicherungsrecht
• Rechtsprechung zum Pflegeversicherungsrecht

• Pflegeberatung

• Pflegesachleistung

• Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen

• Komination aus Pflegeleistung und Sachleistung

• Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson

• Pflegehilfsmittel und technische Hilfen (z.B. wohnumfeldverbessernde Maßnahmen)

• Teilstationäre Pflege (Tages- und Nachtpflege)

• Kurzzeitpflege

• Vollstationäre Pflege

• Leistungen zur sozialen Sicherung von Pflegepersonen

• Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Helfer

• Weitere Betreuungsleistungen (§ 45 b SGB XI)

Zuständig für die zu beantragenden Pflegeversicherungsleistungen sind die Pflegekassen, die den gesetzlichen Krankenkassen angeschlossenen sind. Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 SGB XI festgelegten Schwere bestehen.

• Bis zum 01.01.2017 unterschied man nach Pflegestufen (Pflegestufe 0 = nicht Pflegebedürftige, Pflegestufe I = erheblich Pflegebedürftige, Pflegestufe II = Schwerpflegebedürftige, Pflegestufe III = Schwerstpflegebedürftige und Pflegestufe IV = Härtefälle mit außergewöhnlich hohem Pflegeaufwand); entscheidend war der zeitliche Pflegebedarf aus den Bereichen: Körperpflege, Ernährung und Mobilität.

• Mit Wirkung zum 01.01.2017 erfolgte mit dem zweiten Pflegestärkungsgesetz die Umstellung von Pflegestufen auf Pflegegrade. Die Abstufungen der einzelnen Pflegegrade richtet sich nach den Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten:

• Geringe Beeinträchtigung (Pflegegrad 1)

• Erhebliche Beeinträchtigung (Pflegegrad 2)

• Schwere Beeinträchtigung (Pflegegrad 3)

• Schwerste Beeinträchtigung (Pflegegrad 4)

• Schwerste Beeinträchtigung mit besonderen Anforderungen an die Pflegeversorgung (Pflegegrad 5)

• Die Zuordnung zu einem Pflegegrad erfolgt über ein Punktesystem. Es wird ein Gesamt-Punktwert ermittelt, der die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten des Antragstellers beschreibt. Je höher dieser Gesamt-Punktewert ausfällt, desto höher ist dann auch der gewährte Pflegegrad.

• Bei Kindern gelten die Grundprinzipien der Erwachsenenbegutachtung. Entscheidend ist allerdings der Vergleich mit einem gesunden gleichaltrigen Kind. Für Kinder bis zum Ende des 11. Lebensjahr gilt eine andere Punktetabelle als für Kinder ab dem 12. Lebensjahr sowie für Erwachsene. Weitere Spezialregelungen bestehen für Kinder bis zum 18. Lebensmonat.

• Bei der Umstellung von Pflegestufen auf Pflegegraden ist folgendes zu beachten: Sind Sie bereits zum 01.01.2017 pflegebedürftig, dann werden Sie automatisch übergeleitet. Für die Überleitung wird regelmäßig keine Neubegutachtung durchgeführt.

• Die Überleitung geschieht regelmäßig wie folgt: Aktuelle Pflegestufe + 1 = Pflegegrad (Bsp: ich habe bisher Pflegestufe 1 und komme nun in Pflegegrad 2).

• Besteht eine eingeschränkte Alltagskompetenz dann lautet die Formel wie folgt: Aktuelle Pflegestufe + 1 + 1 für die eingeschränkte Alltagskompetenz = Pflegegrad (Bsp: ich habe bisher Pflegestufe 1 und die Alltagskompetenz ist eingeschränkt, dann werde ich also in Pflegegrad 3 eingestuft).

Zuständig für die Leistungen der Pflegeversicherung ist die Pflegekasse, die der gesetzlichen Krankenkasse angegliedert ist. Voraussetzung für einen Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung ist die schriftliche oder die mündliche Antragstellung zu Protokoll der Pflegekasse. Die Pflegekasse wird sodann den Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen (MdK) mit der Erstellung eines Pflegegutachtens beauftragen. Nach der Begutachtung ergeht ein Bescheid der Pflegekasse. Entweder die Pflegekasse gewährt den gewünschten Pflegegrad oder sie lehnt diesen ab. Gegen einen ablehnenden Bescheid der Pflegekasse können Sie mit einer Frist von einem Monat ab Bekanntgabe des Bescheides einen Widerspruch erheben. Der Widerspruch führt dazu, dass nunmehr entweder ein Abhilfebescheid ergeht oder ein ablehnender Widerspruchsbescheid erlassen wird. Im Falle eines ablehnenden Widerspruchsbescheides können Sie binnen einer Frist von einem Monat ab Bekanntgabe des Widerspruchsbescheides eine Klage beim Sozialgericht an Ihrem Wohnsitz erheben. Befindet sich Ihr Wohnsitz im Ausland, dann gelten verlängerte Fristen. Der ersten Instanz vor dem Sozialgericht kann eventuell ein Berufungsverfahren vor dem Landessozialgericht und unter Umständen auch die Revision vor dem Bundessozialgericht folgen.

- Rechtsschutzversicherung:
Ob Ihre Rechtsschutzversicherung die Rechtsanwaltsgebühren für eine Beratung, das Widerspruchsverfahren oder Klageverfahren übernimmt, können Sie Ihrem Vertrag mit der Rechtsschutzversicherung entnehmen. Die meisten Rechtsschutzversicherungen sind erst ab dem Klageverfahren eintrittspflichtig.
- Rechtsanwaltsgebühren ohne Rechtsschutzversicherung:
Die Höhe der Gebühren richtet sich nach dem Rechtsanwaltsvergütungsgesetz (RVG). In besonders komplizierten oder arbeitsintensiven Fällen kann eine Gebührenvereinbarung angemessen und erforderlich sein. Die Anwaltskosten sind abhängig vom Umfang, dem Haftungsrisiko und der Schwierigkeit der Angelegenheit. Die Gebühren für ein erstes Beratungsgespräch (sog. Erstberatung) in einer Rechtsangelegenheit betragen in der Regel 190,00 € (zuzüglich Auslagenpauschale und Mehrwertsteuer). Es besteht die Möglichkeit, beim Amtsgericht einen Beratungshilfeschein zu beantragen. Im Widerspruchsverfahren entsteht eine Geschäftsgebühr und eventuell eine Einigungs- oder Erledigungsgebühr nebst Auslagenpauschale, Dokumentenpauschale, eventuell Fahrtkosten und Umsatzsteuer. Im Klageverfahren entsteht in der ersten Instanz eine Verfahrensgebühr, eine Termingebühr, eventuell eine Einigungsgebühr oder Erledigungsgebühr nebst Auslagenpauschale, Dokumentenpauschale, eventuell Fahrtkosten und Umsatzsteuer. Die Gebühren sind variabel (Rahmengebühren). Wir unterbreiten Ihnen nach Kenntnis des Streitgegenstandes gerne einen Kostenvoranschlag. Unterliegt die Behörde, dann trägt sie im Regelfall die Anwaltskosten.
- Prozesskostenhilfe: Im Falle von Mittellosigkeit besteht die Möglichkeit, im Gerichtsverfahren sog. Prozesskostenhilfe zu beantragen. Der Staat trägt dann nach Prüfung der wirtschaftlichen Verhältnisse eventuell die Rechtsanwaltskosten. Er überprüft jedoch in einem Zeitraum von vier Jahren, ob der Antragsteller die vorgestreckten Kosten zurückzahlen muss. Unter diesem Link finden Sie einen weiterführenden Prozesskostenhilferechner.

Die Schwierigkeit der Fallbearbeitung im Pflegeversicherungsrecht liegt in der juristischen Verwertung der Pflegegutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) und der eingeholten Gerichtsgutachten. Die Pflegeversicherung neigt dazu, den Pflegebedarf zu bagatellisieren. Die Pflegekasse wird sodann häufig davon sprechen, dass sie aufgrund des Gutachtens des MDK keine andere Entscheidung treffen konnte. Dies ist so nicht richtig. Die Herrin des Verfahrens bleibt - trotz der MDK-Begutachtung - immer noch die Pflegekasse -> Hoher Schwierigkeitsgrad. In solchen Fällen sollte ein Fachanwalt für Sozialrecht oder ein Rechtsanwalt mit Tätigkeitsschwerpunkt "Pflegeversicherungsrecht" eingeschaltet werden. In Deutschland gilt die freie Anwaltswahl. Sie müssen also nicht den Kooperationsanwalt der Rechtsschutzversicherung akzeptieren. Diese haben regelmäßig keine Expertise im Sozialrecht. Entsprechende Hinweise auf Tätigkeitsschwerpunkte des Anwaltes finden Sie auf dessen Homepage.

• Urteil des BSG vom 22.02.2024, Az: B 3 P 8/22 R: Die Erstattung vorgerichtlicher Anwaltskosten im Rechtsstreit mit einer privaten Pflegeversicherung erfolgt in analoger Anwendung des § 63 SGB X.

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